a) Organización borderline de la personalidad
Como apuntamos antes, nos situamos en una perspectiva psicodinámica que aborda la personalidad como base sobre la cual se organizan los síntomas manifiestos.
Así, en la organización borderline se incluyen diferentes trastornos de personalidad: personalidades infantiles, narcisistas, antisociales, esquizoides, las personalidades “como si” de H. Deutsch, y las límite propiamente dichas. Para Kernberg (16,17), promotor de esta propuesta, cualquier paciente que muestre una alteración significativa de la identidad, mani‚este la puesta en marcha de mecanismos de defensa primitivos (escisión o identi‚cación proyectiva) y mantenga el sentido de realidad presenta una organización borderline. La presencia permanente de labilidad o variabilidad de la conducta y los afectos, y los periodos de buena adaptación interrumpidos por temporadas de una adaptación deficitaria (de forma similar a lo cíclico), confiere a este trastorno la característica de “estable inestabilidad” (18) típica de lo fronterizo. Hablamos, así, de un grupo heterogéneo de personas, con variados diagnósticos psicopatológicos manifiestos pero con una base caracterológica común.
En la actualidad, esta concepción sigue vigente, tanto por la expansión de las ideas y el modelo terapéutico de Kernberg (Psicoterapia Centrada en la Transferencia) (19, 20), como por el mantenimiento del modelo estructural en manuales diagnósticos psicodinámicos como el Psychodynamic Diagnostic Manual (PDM) (21). No obstante, el sentido que adquiere el concepto de organización borderline es diferente a cómo lo utiliza el sistema DSM, en el que sólo una manifestación de esta organización recibe el nombre de trastorno límite de la personalidad.
b) Síndrome clínico definido
Este abordaje, propuesto por Gunderson y Singer (22) y por Spitzer (23),
define un grupo de población más pequeño y homogéneo que el anterior, haciendo hincapié en la descripción de la conducta manifiesta más que en las características psicodinámicas del trastorno. De esta manera, se conforma como una alteración independiente y con síntomas de‚nidos diferentes de cualquier otro cuadro.
Esta concepción pretende impulsar la consideración del TLP como un trastorno que, por su gravedad e interferencia en la vida de los pacientes, debería contemplarse como una entidad nosológica del mismo rango que los trastornos bipolares o la esquizofrenia.
En esta línea, algunas asociaciones de pacientes y familiares de TLP de
España presentaron en el Congreso de los Diputados una proposición no de ley que permitiera la adopción de medidas para de‚nir los trastornos límite de la personalidad y lograr así su adecuado tratamiento y cobertura sanitaria pública. Esta proposición, presentada en la sesión celebrada el miércoles 12 de junio de 2002, fue desestimada. Más recientemente, el 18 de marzo de 2014, intervino en el mismo foro la presidenta de la Asociación Madrileña de Pacientes con TLP (AMAI-TLP) para solicitar que los pacientes puedan ser ingresados sin su consentimiento y para pedir colaboración en la lucha contra el estigma. El 25 de marzo de 2015 se aprobó una proposición no de ley relativa a la actualización de la Estrategia en Salud Mental donde se incluyeron distintos grupos de trabajo, uno de los cuales se dedica a trabajar en el TLP.
c) Trastorno de la personalidad
La consideración del síndrome borderline como un tipo específico y
separado de trastorno de la personalidad es el abordaje mantenido por la nosología norteamericana y sus seguidores. El sistema politético del DSM indica que el paciente sólo ha de cumplir cinco de los nueve criterios indicados, lo cual supone que puedan estar ausentes síntomas que otros autores consideran esenciales para el diagnóstico. Así, un paciente puede ser TLP en ausencia de ítems como impulsividad, relaciones personales inestables, esfuerzos para evitar un abandono real o imaginado o sentimientos crónicos de vacío. De esta forma, un TLP según el DSM puede no serlo para Gunderson o Kernberg.
La publicación del DSM-5 en 2013 no ha cambiado mucho el panorama:
el modelo dimensional de trastornos de la personalidad que anunciaba la APA ha quedado relegado a estudios posteriores, con lo cual el diagnóstico TLP continúa con la misma categorización anterior y, en consecuencia, con los mismos solapamientos y comorbilidades.
No obstante, persiste el sonido de fondo que aboga por demostrar que el
síndrome límite no es un trastorno de la personalidad; de hecho, como expone C. Sharp (24), ni siquiera cumple los criterios generales que el DSM estipula como básicos para diagnosticar un trastorno de la personalidad: no es persistente, ya que es impredecible, con altos y bajos; no es crónico, ya que tiende a remitir con el tiempo; muchos síntomas responden al tratamiento psicofarmacológico; no es egosintónico, sino que la mayoría de los pacientes buscan ayuda; no tiene su inicio en la adolescencia, sino que es en la adolescencia cuando puede empezar a mostrar los síntomas manifiestos; y, con el tratamiento adecuado, tiene buen pronóstico.
Ya hace tiempo que estudios longitudinales, como los realizados por Gunderson et al. (25, 26) o Zanarini et al. (27, 28), están poniendo en entredicho la supuesta estabilidad, persistencia, cronicidad y mal pronóstico definitorios de todo trastorno de la personalidad y del TLP en particular. Así, como parece evidenciarse, si los síntomas nucleares tienden a remitir al cabo de 10 años de evolución, quizá habría que reconsiderar su catalogación como trastorno de la personalidad.presentada en la sesión celebrada el miércoles 12 de junio de 2002, fue desestimada.
Más recientemente, el 18 de marzo de 2014, intervino en el mismo foro la presidenta de la Asociación Madrileña de Pacientes con TLP (AMAI-TLP) para solicitar que los pacientes puedan ser ingresados sin su consentimiento y para pedir colaboración en la lucha contra el estigma. El 25 de marzo de 2015 se aprobó una proposición no de ley relativa a la actualización de la Estrategia en Salud Mental donde se incluyeron distintos grupos de trabajo, uno de los cuales se dedica a trabajar en el TLP.
Así, un paciente puede ser TLP en ausencia de ítems como impulsividad,
relaciones personales inestables, esfuerzos para evitar un abandono real o imaginado o sentimientos crónicos de vacío. De esta forma, un TLP según el DSM puede no serlo para Gunderson o Kernberg.
La publicación del DSM-5 en 2013 no ha cambiado mucho el panorama:
el modelo dimensional de trastornos de la personalidad que anunciaba la APA ha quedado relegado a estudios posteriores, con lo cual el diagnóstico TLP continúa con la misma categorización anterior y, en consecuencia, con los mismos solapamientos y comorbilidades.
No obstante, persiste el sonido de fondo que aboga por demostrar que el
síndrome límite no es un trastorno de la personalidad; de hecho, como expone C. Sharp (24), ni siquiera cumple los criterios generales que el DSM estipula como básicos para diagnosticar un trastorno de la personalidad: no es persistente, ya que es impredecible, con altos y bajos; no es crónico, ya que tiende a remitir con el tiempo; muchos síntomas responden al tratamiento psicofarmacológico; no es egosintónico, sino que la mayoría de los pacientes buscan ayuda; no tiene su inicio en la adolescencia, sino que es en la adolescencia cuando puede empezar a mostrar los síntomas manifiestos; y, con el tratamiento adecuado, tiene buen pronóstico.
Ya hace tiempo que estudios longitudinales, como los realizados por Gunderson et al. (25, 26) o Zanarini et al. (27, 28), están poniendo en entredicho la supuesta estabilidad, persistencia, cronicidad y mal pronóstico definitorios de todo trastorno de la personalidad y del TLP en particular. Así, como parece evidenciarse, si los síntomas nucleares tienden a remitir al cabo de 10 años de evolución, quizá habría que reconsiderar su catalogación como trastorno de la personalidad.